通過制度革新倒逼醫療機構開源節流有了新動向。

　　日前，國家醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，明確將加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，組織開展DRGs國家試點申報工作。

　　國家醫保局表示，原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。試點城市至少有3家以上醫療機構具備開展按DRGs付費試點的條件。

　　據不完整統計發現，位于中部地區的武漢目前僅有武漢大學中南醫院、武漢市中心醫院兩家開展DRGs試點工作。“目前該模式還不成熟，僅處于初期。”武漢大學中南醫院醫保辦人士在接受21世紀經濟報道記者采訪時說道。

　　“全面推廣的難度在于，DRGs付費模式推行過程中會存在統籌費用不夠的因素，需要后期配套政策的推進?！?2月25日，北京鼎臣管理咨詢有限責任公司創始人史立臣在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，DRGs模式早先在國外取得全面實施，相較于單病種付費更先進，但在控費力度上稍顯不足。

　　抑制“大處方”

　　所謂DRGs支付是指首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發癥等情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組，在DRGs分組的基礎上，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法。

　　長期以來，我國醫療機構實行按項目付費模式。該種“后付制”模式由于購買方支付被動再加上公立醫院實行差額補償，醫療機構為維持正常運轉，大處方、大檢查等過度醫療現象普遍存在。

　　為了解決“大處方”、“大檢查”現象，早在2015年《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》和《控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》明文提出要在全國鼓勵推行按DRGs付費方式；2016年，在廣東省、浙江省和云南省逐步開展CN-DRGs試點工作；2017年，國務院辦公廳《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》強調全面推進建立以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式，2017年底前所有城市實行按病種收費的病種不少于100個，先病種付費再DRGs支付。

　　湖北省醫院協會醫保管理專業委員會相關負責人告訴21世紀經濟報道記者：“現狀是新的醫療支付方式的相關管理工作已經啟動，但是具體付費操作還未執行。”DRGs支付覆蓋面較廣、相對客觀與公平，并且還能起到規范醫院、醫生醫療行為的作用。

　　資料顯示，從2011年的北大人民醫院、北醫三院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院和天壇醫院6家醫院試點，到目前逐步推廣至300個試點，預計2020年能推廣至全國。其中，北醫三院、北大人民醫院等北京六家大型三甲醫院DRGs支付試點中，選擇了108個病組。這樣操作后，108個病組的醫療成本支出平均下降19％。

　　分組及預算難題

　　單病種付費及DRGs支付均屬于按病種付費的方式，即將醫療服務全過程視為一個單元，按照確定的醫療費用標準對醫療機構進行補償，實際支付額與每個病例的“病種”有關，而與治療的實際成本無關。

　　兩者根本區別在于分組原理不同：單病種付費是不考慮合并癥和并發癥，根據單一病種分組；DRGs付費則是綜合考慮合并癥和并發癥及病人其他情況，將病種歸入多個病組。

　　在史立臣看來，單病種收費模式在我國是失敗的。因為這種收費模式的局限性比較大?！爸委熓谴摱遣⒙?，并不合理，人生病很多時候并不是單一的?！?/p>

　　但目前推行DRGs付費模式仍舊有其局限。“DRGs付費模式集中適用于住院患者，暫時對門診患者和門診特殊疾病適應性不高?！蔽錆h一三甲醫院醫保辦人士告訴21世紀經濟報道記者，但無論是DRGs還是單病種都會導致虧損，“支付方案本身設計沒問題，可沒有強有力的資金兜底，讓醫院墊資缺乏動力?！?/p>

　　上述協會負責人也表示，統籌資金總額是否充裕一直是醫院具體實施醫保支付方式后的主要擔憂?！案鶕^去實行總額預付模式的經驗，醫保基金不足導致醫院墊付的費用無法拿回，沉淀了很多欠費記錄，從而導致對醫院正常運營產生影響?！?/p>

　　醫保支付方式的改革，都是在總額框架下進行的。該代表擔憂：“如果醫院嚴格按照執行標準操作，每年的統籌醫?？傤~超出預算，超額部分該由誰承擔呢？如果不能解決這個突出矛盾，新的支付方式推出也不過是換湯不換藥?！?/p>

　　上述人士進一步補充稱：“提升統籌總額大抵有兩個方式，一是增加收費標準，即提高個人醫保費用的征收。但是這個涉及民生，操作起來只能慎重。另一個是加大政府的投入補貼，可這對經濟發展相對不發達的地方，壓力很大。”

　　此外，部分醫療費用不易控制。影響醫院收支某DRG組的費用權重取的是該DRG組費用的平均值，由于目前沒有制定精細的付費服務項目且同一病組在不同年齡層中的表現和治療手段也有所差異，所以醫療付費上下波動較大。

　　以“無合并癥的消化潰瘍”為例，DRG病組定額支付標準為8911元。如果病人住院實際費用為8000元，則起付線和個人負擔比例均按8000元計算，其余的911元由醫保支付給醫院，作為醫院的“盈余”。如果花費為10000元，則按8911元計算，超出部分由醫院承擔，相當于“虧損”1089元。

　　“年輕人和老年人得闌尾炎的費用是不一樣的，所以對于每個分組的定價要精準，確實是個技術活。”湖北某上市藥企策略總監告訴記者，國內主要以公立醫院為主，較難以市場化方式定價，公立醫院之間更多的是合作而不是競爭，且同屬于衛計委，公立醫院更容易形成統一戰線。

　　格局重構

　　這種支付模式之下，無論是藥企還是耗材生產商在帶量采購的雙重夾擊下，現有格局和商業模式或將重構。

　　隨著“4+7”帶量采購進一步推行實施，也將促進醫?？刭M趨嚴發展。國內DRGs領域資深專家劉芷辰曾解讀道：“國家醫保局的成立本身就是要履行醫療服務的購買方角色，采購權、定價權、支付權高度統一。DRGs付費是解決定價和支付的問題，帶量采購是解決采購的問題。兩者是相輔相成的關系?！?/p>

　　DRGs通過打包付費，將醫療服務機構原來按項目付費的支付方式變成按病組打包付費，每一個服務項目不再成為醫療服務機構的收入來源，而變成了成本支出，醫療機構的收入模式發生了根本性變化，這就必然帶來藥品、耗材等產品的采購模式的變化。

　　上述湖北某上市藥企策略總監則認為，推行DRGs支付有利于緩解帶量采購的難度，也鼓勵了醫療機構去使用性價比高的藥品、耗材以及治療手段?！皟蓚€政策并行促進了醫院成本的下降，對于醫院而言也是利好。”

　　對于藥企而言，更嚴格的醫?？刭M模式下，DRGs支付方式必然會促使藥品費用的下降，將促成使用數量和銷售價格的雙重下降。“這會促進藥品價格回歸合理，壓縮掉藥企曾經不合符要求的利潤灰色空間，凈化流通環節?！?/p>

　　對于藥企未來的發展策略，史立臣補充稱：“藥企在新的政策背景下應從兩方面來順應變化。一是讓產品進入臨床路徑，獲得醫生的認可，成為治療性藥品。另外則是提高研發水平，聚焦單個疾病的多產品研發?！?/p>